Лечение кишечной непроходимости в Новосибирске

Причины кишечной непроходимости разнообразны и зависят от типа непроходимости.

Механическая непроходимость:

• Спаечный процесс в брюшной полости (наиболее частая причина);
• Опухоли кишечника;
• Инородные тела;
• Желчные камни;
• Заворот кишки;
• Инвагинация (внедрение одного участка кишки в другой);
• Грыжи с ущемлением кишечника.

Функциональная непроходимость:

• Парез кишечника после операций;
• Нарушения иннервации кишечника;
• Электролитные нарушения;
• Воспалительные процессы в брюшной полости;
• Интоксикация.

Смешанная непроходимость:

• Сочетание механических и функциональных факторов.

Дополнительная информация: Спаечный процесс является причиной кишечной непроходимости в 60-70% случаев. Спайки формируются после абдоминальных операций, воспалительных процессов в брюшной полости или травм.

Клиническая картина кишечной непроходимости может варьировать в зависимости от уровня и типа непроходимости, но основные симптомы включают:

• Боль в животе — может быть постоянной или схваткообразной;
• Вздутие живота — более выражено при низкой непроходимости;
• Задержка отхождения газов и стула;
• Тошнота и рвота — раньше появляется при высокой непроходимости;
• Асимметрия живота;
• Видимая перистальтика кишечника;
• Шум плеска при аускультации.

При прогрессировании непроходимости могут появляться признаки интоксикации: тахикардия, снижение артериального давления, лихорадка, сухость кожи и слизистых, олигурия.

Важно! Триада симптомов «боль в животе + рвота + задержка стула и газов» является классической для кишечной непроходимости и требует немедленного обращения к врачу.

По механизму развития:

1. Механическая непроходимость — физическое препятствие для продвижения кишечного содержимого;
2. Функциональная непроходимость — нарушение моторики кишечника без механического препятствия;
3. Смешанная непроходимость — сочетание механических и функциональных факторов.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная непроходимость — препятствие в тонкой кишке;
2. Толстокишечная непроходимость — препятствие в толстой кишке.

По клиническому течению:

1. Острая непроходимость — быстрое развитие симптомов;
2. Хроническая непроходимость — постепенное развитие симптомов;
3. Рецидивирующая непроходимость — повторяющиеся эпизоды непроходимости.

Диагностика кишечной непроходимости включает комплекс методов.

Клиническое обследование:

• Сбор анамнеза (перенесенные операции, травмы);
• Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота).

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
• Биохимический анализ крови (электролитный баланс, креатинин, мочевина);
• Коагулограмма;
• Анализ газов артериальной крови.

Инструментальные методы:

• Обзорная рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера, арки, пневматоз);
• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ брюшной полости с контрастированием;
• МРТ;
• Эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС).

Дополнительная информация: Чаши Клойбера на рентгенограмме — это характерные горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырем над ними, являющиеся патогномоничным признаком кишечной непроходимости.

Без своевременного лечения кишечная непроходимость может привести к серьезным осложнениям:

• Перфорация кишечника;
• Перитонит;
• Сепсис;
• Дегидратация и электролитные нарушения;
• Полиорганная недостаточность;
• Абдоминальный компартмент-синдром;
• Странгуляция и некроз кишечника;
• Кишечные свищи;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Респираторный дистресс-синдром.

Важно! Летальность при осложненной кишечной непроходимости может достигать 25-30%, особенно у пожилых пациентов и при наличии сопутствующих заболеваний.

Профилактические меры направлены на предотвращение развития кишечной непроходимости.

Первичная профилактика:

• Своевременное лечение заболеваний, способных вызвать непроходимость;
• Регулярные профилактические осмотры для выявления опухолей кишечника;
• Соблюдение диеты с достаточным содержанием клетчатки;
• Адекватная физическая активность.

Вторичная профилактика (для пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости):

• Применение противоспаечных барьеров во время операций;
• Минимально инвазивные хирургические методики;
• Ранняя активизация после операций;
• Соблюдение рекомендаций по питанию и образу жизни.

Обратите внимание! Пациентам, перенесшим операции на органах брюшной полости, рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок в течение 2-3 месяцев после вмешательства для снижения риска развития спаечной болезни.

Консервативная терапия применяется при отсутствии признаков странгуляции и перитонита, а также как подготовительный этап перед хирургическим вмешательством.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта:

• Назогастральное зондирование;
• Сифонные клизмы (при толстокишечной непроходимости).

Коррекция водно-электролитных нарушений:

• Инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами;
• Коррекция электролитного баланса.

Спазмолитическая терапия:

• Но-шпа;
• Папаверин;
• Платифиллин.

Стимуляция моторики кишечника:

• Прозерин;
• Убретид;
• Метоклопрамид.

Дополнительная информация: Эффективность консервативной терапии оценивается в течение 12-24 часов. Если за это время не наблюдается положительной динамики, решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, а также при наличии признаков странгуляции, перфорации или перитонита.

1. Лапаротомия с ревизией органов брюшной полости;
2. Устранение причины непроходимости:
   • Рассечение спаек;
   • Деторсия (устранение заворота);
   • Дезинвагинация;
   • Удаление опухоли или инородного тела.
3. Резекция нежизнеспособных участков кишечника с наложением анастомоза;
4. Наложение стомы при невозможности первичного анастомоза;
5. Интубация кишечника для декомпрессии и профилактики ранней спаечной непроходимости.

Современные малоинвазивные технологии позволяют в ряде случаев избежать открытой операции:

1. Лапароскопические операции:
   • Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек);
   • Лапароскопическая деторсия;
   • Лапароскопическая резекция кишечника.
2. Эндоскопические методы:
   • Эндоскопическая реканализация при опухолевой обструкции;
   • Установка саморасширяющихся стентов;
   • Эндоскопическое удаление инородных тел.

Важно! Выбор метода лечения зависит от причины непроходимости, общего состояния пациента, наличия осложнений и технических возможностей медицинского учреждения.

Спаечная кишечная непроходимость

Спаечная непроходимость — наиболее частая форма механической непроходимости, возникающая вследствие формирования спаек после операций или воспалительных процессов в брюшной полости.

• Консервативное лечение эффективно в 60-70% случаев ранней спаечной непроходимости;
• При неэффективности консервативной терапии — хирургическое лечение: адгезиолизис (рассечение спаек);
• Применение противоспаечных барьеров во время операции для профилактики рецидивов.

Обтурационная непроходимость

Обтурационная непроходимость возникает при закрытии просвета кишки опухолью, инородным телом, желчным камнем и др.

При опухолевой непроходимости:

• При опухолях правой половины толстой кишки — правосторонняя гемиколэктомия;
• При опухолях левой половины — операция Гартмана или резекция с первичным анастомозом после декомпрессии;
• При неоперабельных опухолях — наложение обходного анастомоза или стомы;
• Возможно эндоскопическое стентирование как паллиативная мера или этап подготовки к радикальной операции.

При непроходимости, вызванной инородными телами:

• Эндоскопическое удаление инородного тела;
• При невозможности эндоскопического удаления — хирургическое вмешательство.

Странгуляционная непроходимость

При странгуляционной непроходимости (заворот, узлообразование) нарушается не только проходимость кишечника, но и его кровоснабжение, что требует экстренного хирургического вмешательства.

• Экстренная операция;
• Деторсия (расправление заворота);
• При нежизнеспособности кишки — резекция с наложением анастомоза или стомы.

Инвагинация кишечника

Инвагинация — внедрение одного участка кишки в просвет соседнего участка, чаще встречается у детей.

• У детей возможна консервативная дезинвагинация с помощью гидростатического или пневматического давления под контролем УЗИ или рентгеноскопии;
• При неэффективности консервативных мер или у взрослых — хирургическое вмешательство: дезинвагинация, при невозможности или нежизнеспособности кишки — резекция.

Обратите внимание! У взрослых инвагинация часто вызывается органической патологией (опухоль, полип), поэтому после дезинвагинации необходимо исключить наличие новообразования.

Предоперационная подготовка включает внесколько этапов.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта:

• Назогастральное зондирование;
• Сифонные клизмы (при толстокишечной непроходимости).

Коррекция водно-электролитных нарушений:

• Инфузионная терапия (до 2-3 литров кристаллоидных растворов);
• Коррекция электролитного баланса (особенно калия, натрия);
• Коррекция кислотно-основного состояния.

Антибактериальная профилактика:

• Цефалоспорины III поколения;
• Метронидазол при подозрении на анаэробную инфекцию.

Профилактика тромбоэмболических осложнений:

• Низкомолекулярные гепарины;
• Компрессионный трикотаж.

Премедикация:

• Седативные препараты;
• Анальгетики.

Дополнительная информация: Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния пациента и может составлять от 2 до 6 часов. При наличии перитонита или странгуляции подготовка должна быть максимально сокращена.

Хирургическое вмешательство при кишечной непроходимости может проводиться открытым или лапароскопическим доступом.

Открытая операция

1. Лапаротомия — срединный разрез передней брюшной стенки
2. Ревизия органов брюшной полости — определение причины и уровня непроходимости
3. Устранение причины непроходимости:
   • Адгезиолизис (рассечение спаек);
   • Деторсия (устранение заворота);
   • Дезинвагинация;
   • Удаление опухоли или инородного тела.
4. Оценка жизнеспособности кишки:
   • Цвет серозной оболочки;
   • Пульсация сосудов брыжейки;
   • Перистальтика.
5. Резекция нежизнеспособных участков при необходимости;
6. Наложение анастомоза или стомы;
7. Интубация кишечника для декомпрессии;
8. Санация и дренирование брюшной полости;
9. Послойное ушивание раны.

Лапароскопическая операция

1. Установка троакаров (обычно 3-4);
2. Инсуффляция CO2 для создания пневмоперитонеума;
3. Ревизия органов брюшной полости;
4. Устранение причины непроходимости с использованием лапароскопических инструментов;
5. При необходимости — конверсия (переход к открытой операции).

Обратите внимание! Длительность операции может варьировать от 1 до 3-4 часов в зависимости от сложности случая и опыта хирурга.

Ведение пациента в послеоперационном периоде направлено на профилактику осложнений и восстановление функции кишечника.

Ранний послеоперационный период (1-3 дня):

• Пребывание в отделении интенсивной терапии (при необходимости);
• Продолжение инфузионной терапии;
• Антибактериальная терапия;
• Обезболивание;
• Продолжение декомпрессии желудочно-кишечного тракта через назогастральный зонд;
• Контроль дренажей;
• Ранняя активизация пациента.

Среднесрочный послеоперационный период (4-7 дней):

• Восстановление перистальтики и отхождения газов;
• Удаление назогастрального зонда;
• Постепенное расширение диеты;
• Удаление дренажей;
• Уход за раной;
• Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Поздний послеоперационный период (более 7 дней):

• Полноценное питание;
• Снятие швов;
• Восстановление физической активности;
• Подготовка к выписке.

Важно! Ключевым показателем успешного послеоперационного периода является восстановление моторики кишечника, которое проявляется появлением перистальтических шумов, отхождением газов и стула.

При своевременном вмешательстве прогноз благоприятный. Однако при позднем обращении возможны осложнения, включая повторные эпизоды непроходимости.

Обратите внимание! После операции важно соблюдать рекомендации врача, чтобы избежать рецидивов!